青風堂の訪問治療をご利用の際はなるべく事前に「問診票」のページから問診票のダウンロード,プリントを行いご記入の上、施術者が訪問した時にお渡しください。（よりスムーズに施術に入れます。現場で行うと施術枠内ですのでその分実際の施術は少なくなります）

 

 

問診表

お名前：

性別：

生年月日/ご年齢：

ご住所：

電話：

ご職業：

これまでどんなご病気をされましたか？：

 

 

ご家族でご病気でなくられた方はますか？：

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いつごろから、どのような症状が起きましたか？：

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病院で診断は受けましたか？：

病院名、診断名

 

 

今までどんな治療をおこなってきましたか？：

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現在服用されているお薬はありますか？：

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どんな症状がありますか？（なるべく具体的に）：

睡眠、頭痛、めまい、食欲不振、便通、胃のつかえ、吐き気、息苦しい、鼻みず、せき、たん、喉、冷え、のぼせ、頻尿、月経不順、妊娠異常、こり、しびれ、疲労、運動障害、耳なり、むくみ、出血、腹痛など

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もっともつらい症状は？（なるべく具体的に）：

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嗜好品はありますか？：

​酒、たばこ、甘味、塩気、辛味、油もの、肉、魚、野菜、果物など

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ご希望の治療法はありますか？：

マッサージ、ストレッチ、はり、きゅう、温灸、テーピング、リハビリエクササイズ

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​施術者に聞きたいことや伝えておきたいことがございますか？：

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